EHBO Vereniging Breda

Formulier herhaling

Inschrijfformulier herhalingslessen
 

KNV EHBO afd. Breda

Armina Hülters
Loofhout 14
4871 WR Etten-Leur

 

Wij verzoeken u, dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te retourneren naar bovenstaand adres.
 
Achternaam       :                                                                                    
 
Voorletters         :                                                                                    
 
Voornaam           :                                                                                     
 
Adres                  :                                                                                    
 
Postcode            :                                                                                    
 
Woonplaats        :                                                                                    
 
Telefoonnr         :                                                                                   
 
Geboortedatum :                                                                                   

E-mailadres       : _________________________________________
Gelieve uw e-mailadres invullen a.u.b.?

Diplomanr.         :                                                                                   

Vervaldatum      :____________________________
 
Examendatum   :                                                                                    
 
Handtekening    :                                                                                   
 
Indien de herhalingslessen voor uw werkgever worden gevolgd graag ook de volgende gegevens invullen.
 
 
Naam Bedrijf     : _________________________________________
 
Adres                 :                                                                                   
 
Postcode           :                                                                                    
 
Woonplaats       :                                                                                    
De cursusdata worden u na inschrijving toegezonden met daarbij een acceptgiro, waarmee u uw cursusgeld kunt voldoen (LET OP: iedereen die zich inschrijft blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk voor de betaling van het cursusgeld).
 
Na betaling kunt u altijd een kwitantie/rekening vragen.
Bij late inschrijving kunt u beter contant betalen bij de eerste of tweede les aan een van de aanwezige bestuursleden.